医保护航 守护一生——细“数”身边的医保变化

2019年2月26日，扬中市医疗保障局正式挂牌成立。5年多来，扬中市医疗保障局紧紧围绕“以人民为中心”的发展思想，坚持“人民至上、服务第一”的工作理念，苦干实干，惠民为民，切实提升待遇保障度、群众体验度、基金安全度、服务多维度和行风满意度，医保事业高质量发展取得明显成效，参保群众真切感受到了身边的医保变化。

参保扩面更加精准

坚持“扩总量、调结构”，持续推动全民参保、应保尽保。目前，扬中市参保总人数28.34万人，职工参保总人数由12.66万人增加到13.11万人，职工医保参保率从44%提高到46.26%。创新实施“惠民转保”政策，扬中市近1.8万人转为职工医保，牢牢兜住扬中老百姓稳稳的幸福。

待遇保障更加完善

2022年，统一执行镇江医保大市统筹政策；2023年，全面落实职工医保门诊共济保障政策，职工门诊报销由“三段式”调整为“两段式”，统筹报销比例提高5%-15%，个人账户的使用范围由本人扩展到近亲属。居民医保普通门诊费用年度可结算限额从1000元提高到2000元，门诊慢性病补偿病种从原来的9种扩大到16种，门诊特殊病病种从原来的9种增加到25个病种（含诊疗方式）。职工医保门诊特殊病病种从原来的3类扩展到8类20个病种（含诊疗方式）。特殊药品从原来的35种增加到173种，纳入“双通道”单独支付，居民医保报销60%以上，职工医保报销70%以上。生育保险待遇大幅提高，13项辅助生殖技术项目纳入医保报销，居民和职工报销比例分别达70%、80%。

异地就医更加便捷

2019年以前，大多数异地就医费用均由参保人垫资后带回窗口报销，现全国范围内所有当地医保定点医疗机构异地就医均可直接联网结算，同时省内外定点零售药店也可直接刷卡。异地就医备案渠道更加多元，备案服务不断优化，由原来仅能窗口办理拓展到现在的“电话办、邮件办、网上办、掌上办”。放宽备案时限，由原来同一备案地有效时间一年到现在不限时长。转外就医个人先付比例也由原来的15%-30%下降到5%-20%。

就诊购药更加便民

扬中市医保定点医疗机构从19家增加到40家，定点零售药店从36家增加到145家，真正实现“15分钟就医购药圈”。医保目录内药品数量从原来的2709个增加到3159个。“药价通”小程序实现在线比价，药品追溯码让群众放心购药，“双通道”电子处方流转平台落地运行，参保群众就医购药由原来只能刷实体卡扩展到刷医保码、刷脸支付、信用支付等多种方式。积极落实国家、省药品耗材集中带量采购，其中药品共15批、329个品种，耗材共14批、33个品类，平均降幅超50％，累计减轻群众医药负担1.13亿元。

医疗救助更加惠民

2021年牵头搭建“一网联盟”救助平台，推进救助信息聚合、救助资源统筹，累计上传共享数据1.4万余条，救助4592人，救助总金额1660.67万元。2023年统一执行镇江市重特大疾病医疗保险和救助制度，实施分层分类救助，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，合规自付费用实时给予100%救助。经“基本医保+大病保险+医疗救助+慈善助医”四种制度综合保障，医疗救助对象实际报销比例稳定在85%以上。

医保服务更加贴心

2022年，在镇江率先建成“市、镇、村”三级医保经办服务体系，创成首批“15分钟医保服务圈”省级示范县（市），全市145个医保服务中心（站）提供“同城同质”服务。重点面向临退休、慢特病、失能、异地安置、医保热线服务人群五类对象，推出医保VIP精准服务。在镇江率先全民实施长期护理保险，40家定点机构纳入长护险定点管理，886人已享受长护待遇，长护基金支出507.80万元。

三医协同更加紧密

医保、卫健互动更为紧密，医保、医疗、医药发展更加协同高效。基金监管由原来单一的人工抽查稽核发展为综合运用月度抽审、履约通报、提醒约谈、自查自纠、智能监管等，由原来单打独斗发展为纪委监委、卫健、公安、检察院、市场监管等多部门联合行动。开展了基金支出“2+n”全流程无缝监管、360°基金监管四大平台、“源头专项治理” “两同四不”“解剖科室小麻雀”“千里眼行动”等，发放负面清单提醒函，组织“以案说策”专题讲座，编印医保最新政策汇编，织密基金支出的每一个节点。2019年以来，协议处理813家（次）、行政处罚31家（次），发现2例违法案件线索移送纪委监委、公安机关，共移送27人。

团队建设更富成效

医保工作职能从单一经办到集经办、服务、监管、招采、救助等为一体，“五心”党建品牌越擦越亮，“向日葵”花开江洲大地，实现了“党建+业务”“队伍+品牌”的高度融合，开创了事合、人合、力合、心合的崭新局面。“向日葵”服务品牌获全国医保经办精细化管理服务典型案例二等奖；扬中医保工作获省政府2022年度真抓实干督查激励、全省首批“15分钟医保服务圈”示范市；获评全省医疗保障系统先进集体、先进个人各1人次。全国巾帼文明岗、江苏省文明单位、江苏省五一巾帼标兵岗、镇江市脱贫攻坚先进集体、镇江市五星党支部、镇江市模范机关先进单位、扬中市综合考核十佳单位等一系列荣誉熠熠生辉。

征程万里风正劲，重任千钧再出发。扬中医保人将始终紧盯百姓的“急难愁盼”，将“阳光、温暖、希望”的向日葵精神融入医保服务和监管之中，砥砺前行、接续奋斗，进一步提升人民群众的“幸福指数”，奋力书写医保“向日葵”崭新答卷！